Emendas parlamentares e financiamento municipal do Sistema Único de Saúde : evidências de impacto de transferências federais (2013-2023)

Abstract

No Brasil, mudanças no equilíbrio de forças entre os Poderes Executivo e Legislativo ampliaram o protagonismo do Congresso Nacional na execução de despesas do Orçamento Geral da União (OGU) desde 2014. Nesse contexto, observou-se rápida expansão da alocação de recursos por emendas parlamentares (EPs) ao orçamento federal do Sistema Único de Saúde (SUS). Considerando a relevância da coparticipação da União no financiamento do SUS, este estudo avalia o impacto da alocação de recursos federais em alta intensidade a municípios, por meio de EPs, sobre o financiamento municipal do SUS, a capacidade instalada, a utilização de serviços e sobre desfechos em saúde no período de 2013 a 2023. A estratégia empírica compara dois grupos de municípios definidos segundo sua posição na distribuição da média histórica da razão entre os valores recebidos de emendas e a aplicação mínima em ações e serviços públicos de saúde (ASPS), o chamado piso da saúde: Q1 – baixa dose (grupo de comparação), municípios cuja razão média entre emendas e piso em ASPS é inferior a 6,4%; Q4 – alta dose (grupo tratado), municípios nos quais as emendas representam mais de 21,1% do piso mínimo constitucional. O efeito médio do tratamento sobre os tratados (ATT) foi estimado utilizando o método de diferenças-em-diferenças para adoção escalonada proposto por Callaway e Sant’Anna. Testes de robustez e heterogeneidade que exploram diferentes definições de grupo de controle, restrições espaciais da amostra e inclusão de covariáveis adicionais foram realizados. Os principais resultados indicam que o recebimento de recursos federais em alta intensidade por meio de EPs aumentou as despesas totais em saúde nos municípios (ATT de 11,8%, variando entre 7,5% e 11,8% nas diferentes especificações) e a proporção de mulheres que realizaram mamografia (ATT de 2,8%, alcançando até 7,4% em horizontes mais longos). Contudo, não foram observados efeitos robustos sobre a ampliação da disponibilidade de profissionais de saúde, de leitos hospitalares e da proporção de nascidos vivos de mães que realizaram mais de seis consultas de pré-natal. Além disso, os resultados relativos a desfechos finais de saúde mostraram-se frágeis ou sensíveis às especificações empíricas, não permitindo identificar evidências consistentes de redução das internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde ou da mortalidade neonatal precoce. Os resultados sobre a substituição de recursos próprios mostraram-se sensíveis às especificações, sugerindo possível recomposição parcial das fontes de financiamento no curto prazo, mas sem evidência suficientemente estável para caracterizar substituição plena de recursos municipais por transferências federais via emendas – padrão consistente com uma configuração intermediária do flypaper effect. Esses achados indicam que, embora as emendas possam desempenhar um papel complementar no financiamento do SUS em nível municipal, avanços mais amplos e sustentáveis na organização do sistema e em resultados em saúde dependem de mecanismos de financiamento federal mais estáveis, previsíveis e articulados ao planejamento regional da rede de serviços.